[안전심리]불안전한 행동 및 휴먼에러와 행동기반안전관리프로그램(BBS)

고용노동부지정 안전관리전문기관, 포유(FOR YOU)안전보건원 최치현                                                                                -기술사(화공안전,산업위생,식품), 산업안전 산업보건지도사, 위험물기능장, KOSHA- MS 인증심사원                                  - 031-858-6075, pmo3379@naver.com

 

휴먼에러(Human error)는 사람이 원하는 목표를 성취하기 위해 계획된 행동이 실패한 것을 말한다. 여기에는 과실 또는 오수행(Slip), 망각 또는 건망증(Lapse), 조작실수(Mistake) 및 규칙위반(Violation) 등으로 구분된다. 반면에 불안전한 행동(unsafe act)은 사고의 직접원인으로서 근로자의 불안전한 행동을 말한다. 일반적으로 산업재해의 발생은 불안전 행동과 불안전 상태가 겹쳐서 일어나지만, 불안전 행동의 비중(약 90%)이 더 크다. 어떤 것이 불안전 행동인가에 대해서는 재해사례에 의해서 또는 합리적인 재해위험성에 의거하여 판단된다. 불안전한 행동의 유형은 불안전한 작업수행, 무리한 동작행위, 작업수행 중 과실, 보호구 부적절 사용, 상호연락 및 관리감독 부적절, 위험장소 접근 등이다.

불안전한 상태와 불안전한 행동이 아차사고 및 사고로 이어지는 과정

즉 사고의 원인으로서의 불완전한 행동의 대부분이 휴먼에러에 기인한다는 것이다. 아래의 '인적에러(휴먼에러) 방지를 위한 안전가이드'에서 휴먼에러 또는 불완전한 행동의 종류를 의도되지 않은 행동과 의도된 행동(착각, 착오, 규칙위반)으로 구분한 것인데 아래의 '의도되지 않은 행동'은 오타 인듯 하다.

휴먼에러 또는 불완전한 행동의 종류

여기서 휴먼에러의 원인을 정비불량 등 1) 작업에 의한 원인과 숙련도 부족과 피로 등 2) 작업자에 의한 원인 및 잘못된 작업계획과 안전장치의 부족 등 3) 조직과 관리에 의한 원인으로 구분하고 있다. 방지대책으로는 실수를 증가시키는 스트레스 요인을 감소시키고 훈련을 실시하며, 점검과 감독을 철저히 하는 것 등이라고 가이드에서 제시하고 있다.

​아래는 하인리히의 이론에 근거한 전통적인 산업재해 발생 메커니즘이다. 그러나 산업재해 재발을 방지하기 위해서는 직접원인, 기인물 및 가해물뿐만 아니라 근본원인을 찾아야 한다. 근본원인은 사고가 발생한 기업의 시스템 관련 사항이며, 적절한 관리 및 통제가 부족하여 이탈이 발생하도록 기여한 간접요인이라 표현되기도 한다.

산업재해 발생 메커니즘

그렇다면 산업재해를 방지 위해서는 사고의 직접원인인 불안전한 행동 또는 휴먼에러를 없애면 되는 것인가? 결론부터 말하면 휴먼에러는 인류의 특성으로 기본적인 인간본성이며, 인간은 불안전한 존재로 실수할 수 밖에 없는 존재라는 것이다. 그러므로 J. Reason은 자신의 저서에서 '휴먼에러는 대개 사고의 원인이 아니라 결과적 실패이다(Human errors are consequences not causes)'라고 하였다.

​그리고 모든 사람은 의사결정 할 경우 문제해석의 오류를 범할 수 있다. 그로 인하여 잘못된 의사결정과 판단을 할 수 있다. 인지심리학에서 인지오류(cognitive biases)는 주변 세계의 정보를 잘못 해석하고 판단하여 만들어지는 오류이다. 의사결정의 합리성과 정확성에 영향을 미치는 잠재의식 오류로 휴리스틱(정신적 지름길), 확증편향(cofirmation bias), 맹시(inattention blind), 사회적 압력 및 감정과 같은 다양한 요인으로 발생할 수 있다.

인간의 정보처리 모델

휴리스틱(heuristics)은 불충분한 시간이나 정보로 인하여 합리적인 판단을 할 수 없거나, 체계적이면서 합리적인 판단이 굳이 필요하지 않은 상황에서 사람들이 빠르게 사용할 수 있게 보다 용이하게 구성된 간편 추론의 방법으로 정의된다.

휴리스틱(heuristics) 상황

 

확증편향(Confirmation bias)은 원래 가지고 있는 생각이나 신념을 확인하려는 경향성이다. 흔히 하는 말로 “사람은 보고 싶은 것만 본다”와 같은 것이 바로 확증편향이다. 인지심리학에서 확증편향은 정보의 처리 과정에서 일어나는 인지오류 중에 하나이다. 사람들은 자신이 원하는 결과를 간절히 바랄 때, 또는 어떤 사건을 접하고 감정이 앞설 때, 그리고 저 마다의 뿌리 깊은 신념을 지키고자 할 때 확증편향을 보인다. 확증 편향은 원하는 정보만 선택적으로 모우거나, 어떤 것을 설명하거나 주장할 때 편향된 방법을 동원한다.

확증 편향(Confirmation bias)

 

그리고 맹시(inattention blind)는 시야 속에 들어 있지만 주의하지 않기 때문에 사물을 간과 해 버리는 현상이다. 뭔가 하나에 집중하고 있거나 특정한 것에 주의를 기울이는 정도가 높을 때 발생한다.

맹시(inattention blind)

 

또 안전심리에서는 불안전한 행동의 원인을 인간 내면이 아닌 외부 상황 및 인간관계에 중점을 두고 상황의 힘, 환경의 힘 및 권위의 힘 등으로 해석하기도 한다. 사람들은 주변사람들과 자신이 속한 집단에 영향을 받는데, 연기 대피실험 처럼 같은 상황에 놓인 사람들이 동요하지 않고 별다른 행동을 취하지 않으면 위험한 상황이 아니라고 판단하게 된다는 것이 상황의 힘 또는 방관자 효과이다.

​둘째로 불법 쓰레기 투척 장소에 화단을 조성하면 버리지 않듯이 평상시에는 법이나 규칙을 굉장히 잘 지키는 사람도 누군가 사소한 규칙을 어기면 똑같이 행동하는 경우가 많다는 것이다. 여기서 중요한 것은 그 사람이 가지고 있는 도덕이나 규범에 대한 생각보다는 행동을 유발시키는 어떤 상황이라는 것인데 이것을 환경의 힘이라고 한다. 세째 권위의 힘으로 권력기관을 사칭하는 보이스 피싱처럼 직장상사, 임원 등이 권위에 의한 불합리한 요구를 하면 위험한지 알면서도 불안전한 행동을 하게 된다는 것이다.

​불안전한 행동에 대한 대책으로 3인의 법칙을 안전심리에서 제시하고 있다. 작업장에서 모두가 불안전한 행동에 대해 방관하거나 움직이지 않을 때, 가장 먼저 행동으로 나선 사람이 생겨나고, 이어 그 사람의 행동이 올바르다고 판단하여 동조하는 두번째 사람이 생겨난다. 그리고 행동으로 옮기는 세 사람이 되었을 때, 집단을 움직이는 힘은 폭발적으로 증가하게 되는데, 이것을 3인의 법칙이라고 한다. 그래서 안전보건경영시스템에서 리더십을 가장 중요하게 평가하고 있는 것이다.

​한편 1980년대에 미국에서 불안전한 행동을 다루기 위하여 행동주의 심리학을 이용하여 개발한 행동기반 안전관리 프로그램(Behavior Based Safety)을 일부 기업에서 활용하고 있다. 듀폰은 STOP(Safety Training Observation Program: 안전교육관찰프로그램)이라는 이름으로 이를 현장에 적용하였다. 듀폰의 발표에 의하면 STOP 제도를 도입한 결과 50~60% 정도의 산업재해가 감소하였다고 하였고, 다우케미칼도 BBS와 유사한 BBP(Behavior Based Program)을 도입하였다.

BBS 프로그램 적용 전후 근로자의 안전행동 비율(한국심리학회지, 2012)

 

※ 행동기반 안전관리 프로그램(Behavior Based Safety) 절차

1. 기업별로 많이 발생하는 사고유형과 불안전한 행동을 분석하여 관찰하기 위한 체크리스트를 만든다.

2. 관리자(작업자 포함 가능)가 주기적으로 현장을 순찰하면서 작업자의 불안전한 행동과 안전한 행동을 표시한다.

3. 불안전한 행동에 대하여 긍정적인 대화를 통해 작업자로 하여금 다음부터는 좀 더 안전하게 작업하고자 하는 마음을 갖게하고, 안전한 행동에 대해서는 칭찬을 통해 그러한 행동이 습관화 되도록 피드백 한다. 이때 회사는 안전규정을 고의적으로 위반하는 것을 제외하고, 개인에 대한 징계를 배제한다

4. 지속적으로 점검결과를 통계화하여 회사 전체의 안전한 행동에 대한 비율을 점전적으로 높여 사고를 예방한다.

​고재철(안전보건연구원 원장)은 '사고의 직접원인으로서 불안전한 행동은 사고 후에 조사자가 찾아내는 것이다. 조사자가 사고발생 경위를 역추적하는 과정에서 다른 대안 행위가 있거나, 하지않으면 사고로 연결되지 않았을만 한 행위를 불안전 행동으로 판정하게 되는 것이다. 그러나 그 판정에는 사후 확증편향(Hindsight Bias)등과 같은 불합리 또는 오류 가능성이 매우 높다.

​따라서 사고원인으로서 불안전 행동을 교육으로 제어하는 것이 어느 정도의 효과와 효율성이 있을지는 매우 신중히 살펴봐야 한다. 교육의 행동화는 바람직한 행동을 지속적이고 반복적인 훈련을 통해 마치 무술처럼 규범적이고 무의식화된 행동으로 바뀌어야 일정한 효과를 기대할 수 있고, 무의식화 되더라도 잘못 디디거나, 깜박 잊는 문제는 해결할 수 없다. 일상에서도 주차장에 있는 차 옆에서 차 열쇠를 깜박 집 안에 두고 온 것을 깨닫는 경험은 운전하는 사람 대다수가 경험하는 일이다. 생산현장에서의 이런 깜박 잊음은 사고로 이어질 수도 있다. 사고라는 것이 매일 일어나는 일이 아니고 매우 드물게 일어나는 일인 점을 감안 하면 불안전 행동을 교육만으로 해결하는 것은 불가능하다. 따라서 체계적인 교육과 함께 인간의 인지, 행동 특성이 잘 고려된 생산 환경의 조성을 우선으로 해야 한다'고 주장한다.

사고와로또의공통점.pdf

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마지막으로 거시적 시각을 위해 아래의 사고모형 및 시스템안전의 변천과정을 눈여겨 볼 필요가 있다. 그리고 필요하다면 안전보건공단의 '안전의식 수준향상 프로그램'과 '안전심리 검사프로그램'을 활용하는 것도 하나의 방법이다.

사고모형 및 시스템안전의 변천( Hollnagel)

 

 

 

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